基层精神障碍社区康复服务的困境与突围——基于广州市社会组织公益创投项目“南沙智友营”的实践思考

（一）资源配置失衡：人才弱、资金紧、支持断层

1.服务主力单一与整体团队专业不足

目前，精神障碍社区康复服务人员以社工为主，配备少量的心理咨询师与康复师，整体团队构成呈现“单一化、专业化不强”的特征。部分项目受困于资金压力，无法全职聘请精防医生或心理咨询师，仅能以“月度 1-2次合作坐诊”的形式开展专业服务，导致患者日常病情监测、药物副作用咨询等需求难以得到及时响应。在社区层面，这一问题更为突出：一方面，社区多依赖“社工+志愿者”模式，志愿者缺乏系统精神康复知识培训，仅能提供探访陪伴等基础服务，无法参与康复评估、危机干预等专业工作；另一方面，兼具精神医学常识（如复发症状识别）、康复训练技能（如社交能力引导）、职业康复经验的复合型人才不足，无法满足患者“病情管理+社会融入+就业支持”的多元需求时。

2.资金投入与需求错配困境

基层精神障碍社区康复服务资金高度依赖财政专项，社会捐赠、公益创投等多元渠道尚未形成规模，且财政投入多为“项目制”拨款，存在“年度调整、到期停补”风险。现有财政资金多聚焦服药提醒、病情监测、基础康复训练等基础服务，对职业康复（如岗位开发、技能培训）、心理治疗（如长程心理咨询、艺术疗愈）、朋辈支持培育等非基础服务的覆盖不足。以心理治疗为例，多数项目仅能提供“1～3次咨询”，无法满足患者长期心理干预需求。此外，突发应急需求的资金保障不足，如患者出现病情复发需紧急送医时的交通补贴、家庭照护者临时喘息服务的费用均未纳入现有资金覆盖范围，部分困难家庭因无力承担应急成本，被迫延迟患者干预或放弃康复服务，形成“资金缺口→服务中断→病情反复”的恶性循环。

（二）协同机制不足：医社信息不通、转介不畅

1.专业社工与医疗资源协作不足，信息壁垒阻碍服务联动

社区康复服务需依托社工、精防医生、护士、志愿者及家属形成“多元协作团队”，但实践中各主体间缺乏常态化沟通机制，信息孤岛问题突出。一方面，社工与医疗机构间未建立规范转介流程，患者出院时的康复方案、用药指导等关键信息难以同步至社区，导致社工开展康复评估、病情监测时只能依赖个人经验，无法精准匹配医疗需求；另一方面，基层缺乏医疗专业支持渠道，当患者出现情绪波动、药物副作用等突发情况时，社工难以快速获得医生指导，危机干预多处于“被动应对”状态。

2.服务路径碎片化，患者易卡在关键康复环节

当前基层康复项目多按“功能分区”设计，如有的项目专注居家照护指导，有的侧重社交能力训练，有的仅提供就业帮扶，各项目间缺乏流程衔接与服务接力，形成“各自为战”的局面。这种碎片化模式导致患者康复路径断裂，尤其在“居家康复→社区融入→社会就业”的关键过渡阶段，常因服务衔接缺失出现“阻滞现象”。例如，部分患者经居家服药管理后病情稳定，却因缺乏针对性社交训练项目，长期处于“居家隔离”状态；另有患者通过社区社交活动提升了融入能力，但因未对接就业帮扶项目，无法实现从“社区参与”到“社会就业”的跨越，最终陷入“康复停滞”困境，甚至因长期无社会角色支撑导致病情反复。

（三）康复生态薄弱：家庭压力大、群体主动性不足

1.家庭照护能力与意愿双低

患者家庭受限于自身知识储备与照护经验，普遍存在“想护不会护、想帮没资源”的困境，且长期照护压力进一步削弱照护意愿，形成“能力不足→效果不佳→意愿下降”的恶性循环。具体表现为三方面：一是缺乏专业康复指导，多数家属对精神障碍的疾病机制、复发信号认知不足，也未掌握居家康复训练方法；二是缺乏资源链接途径，大部分家属不清楚社区有哪些精神障碍社区康复项目和康复机构，难以自主识别对接心理咨询、照护补贴、喘息服务等支持资源；三是缺乏心理支持与喘息空间，家属长期处于“高压照护状态”，却鲜有专属心理疏导渠道，也难以获得短期替代照护，导致部分家属因身心俱疲产生“放弃照护”的消极情绪。

2.群体主动性不足与诱因

在社区康复中，患者主动性不足的问题较为突出，极大阻碍康复进程与融入社会的步伐。很多精神障碍患者言语交流甚少，即使在社区组织的交流活动中，也往往选择沉默。自我效能感差也是精神障碍群体主动性不足的重要体现，他们对自己疾病情况、适应生活和实现康复的能力缺乏信心，认为自己无法像正常人一样生活和工作。这种现象基本受三方面影响：患者对自身疾病的认识存在偏差，难以理解康复训练对于自身恢复的重要性，导致主动性不足；家庭长期照顾，又缺乏有效支持，致使家庭成员身心俱疲，对患者的康复逐渐失去信心，减少了对患者康复训练的督促和鼓励；社会认知偏见仍存，隐形歧视比显性歧视更为普遍，接纳度和包容度远未达到平等融入水平。
 

（一）整合多元资源，摆脱供给失衡困境，夯实服务能力基础

针对“资源供给结构性失衡，服务能力捉襟见肘”的问题，需从人才、资金、资源统筹三方面发力，构建“稳定、多元、适配”的资源供给体系。

1.打造“复合型”人才队伍，弥补专业短板

以“社工为基础、专业人才为支撑、本土力量为补充”构建 “社工+N”人才架构：根据购买项目金额配备社工、精防医生、心理咨询师及康复师，同时参考“南沙智友营”培育朋辈支持员的经验，优先从康复效果好的患者中选拔“朋辈支持员”，通过其自身经历帮助其他患者建立康复信心，形成“专业人员+本土力量”的双重服务支撑。其次，通过“基础培训+持证上岗”模式，培育“社区康复辅助员”协助开展居家探访、社交引导等服务，缓解人力不足压力。在提升社工综合能力方面，开展“精康专业技能提升计划”，重点覆盖精神医学基础、康复训练、安全边界等，确保其掌握服务规范，避免越位或缺位。最后，可以联合广州市精神卫生中心等专业机构，推行“社工进医院、医生进社区”双向交流学习，定期组织社工跟班学习病情评估，医生驻点指导社区服务，提升团队专业协同能力。

2.构建“多元可持续”资金体系，解决供需错配

以财政专项为基础，设立“精康服务公益基金”，吸纳企业捐赠、公益创投支持，形成“财政兜底+社会补充”的资金格局。对职业康复、长程心理治疗等非基础服务，推行“政府补贴+社会购买”模式，如就业培训项目可按“财政补贴50%+企业赞助50%”分担成本。另外，优化资金使用结构：明确财政资金优先保障服药提醒、病情监测等基础服务，非基础服务通过“项目申报制”争取资金。设立“应急服务专项”，将患者紧急送医交通补贴、家属喘息服务费用纳入覆盖范围，避免“资金缺口→服务中断→病情反复”循环；建立资金使用成效评估机制，将服务对象康复率、就业成功率与资金拨付挂钩，提升资金使用效率。还可以鼓励社工机构开发抵偿收费服务或产品，提升社工机构的造血能力。

（二）创新协同机制，打通服务链条，破解跨专业协作梗阻

针对“跨专业协作不足，服务链条衔接不畅”的问题，从医社联动、路径整合、信息共享三方面构建“闭环式”协作体系。

1.建立“医社协同”长效机制，打破信息壁垒

搭建“双向转介+信息共享”平台，建立患者“出院－社区”转介档案，将康复方案、用药指导、风险预警等信息同步至社区/承接机构，社区/承接机构定期向医院反馈患者康复进展，形成“医疗诊断→社区/机构执行→医疗调整”的闭环；开通“医社协同热线”，社工遇到患者情绪波动、药物副作用等问题时，可及时联系驻点医生获取专业指导，提升危机干预响应速度。同时，明确协作责任清单：划分卫健部门（负责医疗评估、药物指导）、民政、残联部门（负责社区康复服务统筹）、社工机构（负责服务落地）的权责，建立联席会议制度，解决协作中的堵点问题，如就业帮扶中需医院出具“病情稳定证明”、残联提供岗位资源、社工开展适配指导，通过清单明确各主体时限与责任，避免推诿。

2.整合“全周期”服务路径，消除碎片化梗阻

参考“南沙智友营”服务模式，设计“阶梯式”康复流程：以“居家康复→社区融入→社会就业”为核心，整合不同项目资源，如居家阶段由“居家照护项目”提供服药提醒、家庭指导；病情稳定后转入“社区融入项目”，开展社交训练、兴趣活动；具备就业潜力者对接“职业康复项目”，联动企业开发体验岗、实训岗，明确各阶段转介标准（如连续3个月病情稳定可转入社区融入）与衔接专员，确保患者“不卡在过渡环节”。建立“区域服务资源库”，整合精康服务项目信息（服务内容、覆盖人群、衔接方式），形成线上资源库，各地社工可根据患者需求快速匹配适配项目，如为社交能力薄弱的患者推荐“社区社交小组”，为有就业意愿的患者对接“职业实训基地”，实现“服务跟着需求走”。

（三）培育康复生态，深挖群体动力，破解生态薄弱难题

针对“家庭压力大、群体主动性不足”的问题，需从家庭赋能、激发互助因子两方面构建“多元参与、协同共生”的生态体系。

1.赋能家庭照护，提升照护能力与意愿

首先，根据家庭照护需要开发支持性工具包，如“南沙智友营”创新研发“有型康居盒”家庭康复支持包，涵盖四大产品：《精神障碍多维康复训练卡》收纳了108个躯体管理训练、生活技能训练、社交技能训练及心理支持训练场景，家属可按需选择指导；“智能药盒”标注服药时间、剂量及注意事项，便携方便，提升服药规律性；“康复道具”包含解压玩具、手工材料等；“资源对接卡”列明社区康复机构、援助热线等信息。其次，开展“家庭照护赋能计划”，通过线下讲座、线上课程向家属普及疾病知识、居家康复技巧。此外，完善“家属支持服务”，设立“家属心理疏导专线”，定期开展线下团体辅导，缓解照护压力；推行“喘息服务”，由朋辈支持员或志愿者短期替代照护，让家属获得休息时间，避免因身心俱疲产生“放弃照护”情绪。

2.导入优势视角，激活内生动力，从互助到社会共融

在基层精神障碍社区康复服务中，在考虑“问题导向”的同时，应导入优势视角，从患者自我感知能力、自我管理能力、表达能力等维度评估患者的“有能力程度”，从而激发患者及家庭的内生动力。以“朋辈支持计划”制度化为核心，通过筛选、培训、督导和激励机制，培养康复效果良好的患者担任朋辈支持员，以同伴身份参与社区探访、活动组织及一对一陪伴服务，发挥经验共鸣优势，传递康复信心。同时，可建立社区志愿队的“1+1+N”陪伴机制，形成专业人员、朋辈支持员与志愿者的多层协同网络。通过文创活动、公益市集及体验岗位等社会开放场景，使患者从传统的“管理对象”逐步转化为具有社会角色的参与者，实现个人自我管理、互助支持与社会融入的良性循环。