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“南沙智友营”精神障碍患者共生共建服务项目（以下简称“南沙智友营”）是聚焦精神障碍患者（以下简称“患者”）社区康复领域的广州市社会组织公益创投项目，以“助力患者从医院回归家庭、从康复走向社会”为工作目标，通过专业服务、特色康复活动与多方资源协同，为南沙区精神障碍患者搭建全链条支持体系。
自2023年首次入选广州市社会组织公益创投以来，“南沙智友营”至今已连续三届入选广州市社会组织公益创投资助项目。三年来，循着“筑基－成长－深化”的递进路径，在南沙区搭建起“智”惠民生的桥梁。从最初的服务框架搭建，到中期的服务体系升级，再到如今立体化精康服务生态探索，项目不仅完成了自身的成长蜕变，更用专业与温度，为南沙群众编织了一张覆盖更广的公益服务网。
一、筑基之年：以“优势视角”破题，打通患者回归社会的康复之路
启动首年，在民政部等四部门决定开展为期三年的全国精神障碍社区康复服务融合行动的大背景下，广州市和悦社会工作服务中心（以下简称“和悦社工”）结合自身多年的精康服务经验，直面“患者被标签化、专业服务成效不显及旋转门现象”三大痛点设立项目，核心目标是消除社会对患者的刻板印象，实现从居家康复到社会回归，建立服务与患者间的信任联结，为后续康复服务打下基础。项目设计在考虑“问题导向”的同时，以“优势视角”为核心理念，挖掘患者自身潜能与家庭支持力量，通过“社工+成长营”的模式，逐步打通患者由医院回归家庭后的“居家康复－社区融入－社会就业”的康复途径。
（一）导入优势视角：破“标签化”困局，唤醒患者自我价值
项目“智友营”谐音粤语“至有型”，从患者的优势和价值出发实现“去标签化”：一是从项目的名字开始进行社会倡导，向患者和市民强调“我们也可以，很行，很有型”，提升患者自我效能感，消除社会对患者“危险”“不可预测”和“低能”的负面印象；二是项目在基础康复训练的基础上，发挥心理咨询师特长，结合患者的兴趣爱好，开展园艺治疗、心理团辅等专业服务，渐进式建立患者的同伴支持，解决患者社会关系网络薄弱的问题；三是结合患者的能力和特点，联合社区公益企业，开发超市后勤、手工艺品制作、奶茶制作等岗位，提供职业体验和能力提升机会，并通过获取报酬（22.2元/小时）强化就业动力，重拾信心和尊严，从而实现真正意义的社会回归。
（二）融合“社工+成长营”：建“个性化”体系，破解服务成效难题
“社工+成长营”模式成功构筑了全方位的康复体系，从“入营”到“毕业”，为患者提供了专业、全面、个性化的康复服务，有效解决“成效不显”问题。项目基于对患者的全面评估，包括《心理社交功能评估表》《精神状况综合评估表》《社会适应能力评估表》等，社工、心理咨询师、康复师等团队成员为患者制定个性化的康复计划。这些计划涵盖服药训练、心理辅导、躯体训练和社交技能等多个方面，确保每位患者都能得到最适合自己的康复服务。同时，项目以成长营的形式关注患者康复成效的动态评估，每季度（含入营及毕业的前后测评估）进行一次全面的康复评估工作，及时掌握患者的康复进展和需求变化。根据评估结果，社工及时调整康复计划和服务方案，确保康复措施的有效性和针对性。截至目前，项目已为南沙区150名在册的精神障碍社区康复患者建立了详细的患者档案，并开展个性化服务超过600人次，评估工作超过300人次。
（三）畅通康复路径：破“旋转门”现象，搭建全链条回归通道
项目构建了一个涵盖居家康复、社区融入及社会回归的全链条康复服务体系，打通了患者由医院到家庭、到社区、到社会的关键环节，从而打破“旋转门”现象。项目为患者提供了三个选择：患者可以根据自身的康复情况和意愿选择是否继续社会化就业，也可以选择回归家庭或继续接受服务。实践证明，参加“南沙智友营”的患者经过“出院－入营－同质性分组－康复训练、社会融入－过渡性就业－回归社会/家庭”系列服务后，取得了明显成效，不仅体现在患者的医院治疗效果得到更有效延伸（79%的患者能维持现状，21%的患者出现正向转变），还体现在打通了患者由医院到家庭、到社区、到社会的回归路径。
本年度，和悦社工在积极做好患者服务的同时，注意到患者的康复效果与所在的家庭、社区、社会息息相关，遂思考如何把服务延伸到患者家属、社区精防力量培育和社会倡导上，并在专业服务的基础上形成机制，打造服务平台，由此构建起成长之年的“三横三纵”精康融合服务模式。
二、成长之年：创新“三纵三横”模式，实现精康服务从“单点突破”走向“系统推进”
进入第二年，随着患者康复意愿的提升与服务需求的细化，项目从“基础康复”向“深度融入”迈进，创新性提出“三纵三横”精康融入模式：以服务、机制、平台为“三纵”，搭建服务落地的“骨架”；以患者个人、患者家属、社区精康力量为“三横”，填充服务实施的“血肉”，深化“居家康复—社区融入—社会就业”的全链条服务体系。
（一）“三纵”搭框架：让服务有标准、有保障、有载体
一纵：构建分层分类的服务体系
针对患者康复阶段差异，项目将服务分为“居家康复层”（病情监测、躯体训练、生活技能训练等）、“社区融入层”（社交活动、社区参与）、“社会就业层”（职业技能培训、职业体验、就业对接），形成阶梯式服务路径。每年为50名患者提供居家康复服务，组织社区融入活动8场，帮助20多名有就业意愿的患者开展技能培训和职业体验。期间，和悦社工发挥心理专业优势，根据患者不同的心理状态提供压力舒缓、情绪辅导等心理支持，协助患者始终走在正向的康复道路上，每年心理咨询师介入的服务不少于100人次。
二纵：建立多方协同的机制保障
在扎实服务的基础上，和悦社工积极总结工作经验，把与精神障碍患者有关的服务（如服务建档、关系建立、制定计划、危机应对、持续评估等）形成《精神障碍患者工作指引》，把与项目运营有关的制度（如日常运营管理、安全管理、服务对象转介、集体决策机制等）形成《“南沙智友营”工作制度汇编》，在实践中提炼机制，用机制推动实践创新。同时，项目推动建立“政府+医疗机构+社会组织+社区”四方协作机制，通过搭建联络员名单机制和数据互通平台，实现了多部门间的紧密合作与信息共享，确保患者的需求能够迅速被识别并推送到最适合的服务机构。
三纵：打造线上线下融合的服务平台
根据“就近获取服务、便捷对接资源”的需求，项目以“线下阵地为基础、线上平台为延伸”，构建覆盖“康复训练、资源对接、情感支持”的融合服务网络，让服务“随时、随地、随需”。线下：项目在精神障碍患者相对集中的区域，整合社区残疾人康复资源（如康园工疗站、社工站、街坊之家），打造患者线下服务阵地，除上门服务外，每月开展2-3场集体康复训练活动，为患者提供安全、轻松的社交场景，减少其“不愿出门、不敢社交”的孤立感。线上：为弥补线下服务“时间固定、覆盖有限”的不足，项目同步组建“南沙智友营家友会”，为患者及家属提供康复课堂、同伴社群、家庭支持等服务，让服务随时在线。目前“南沙智友营家友会”有45名患者及家属，累计收集和处理的问题超过90个。
（二）“三横”强支撑：让服务触达人、暖到心、可持续
一横：聚焦患者个体，激发康复内生动力
项目为每位患者制定“一人一策”康复计划，结合患者兴趣与能力，开展针对性训练。例如，为对园艺感兴趣的患者开展“春暖花开，绽放好心情”园艺治疗小组；为对绘画感兴趣的患者开展“一笔一画，创造无限”绘画治疗小组；为有手工制作天赋的患者对接手工制作企业，提供订单式生产机会；为对职业体验感兴趣的患者开展“职为遇见更好的自己”职业体验活动，助力其掌握基础就业技能。截至目前，有12名患者通过技能培训实现“微就业”（手工制品售卖、社区辅助工作）。
二横：赋能患者家属，筑牢家庭支持防线
“我除了看着他/她，我还能做什么？”这是非常多家属在照顾患者时遇到的问题。项目除建立“家友会”提供情感陪伴和家庭支持外，还创新研发“有型康居盒”家庭康复支持包涵盖四大核心产品：《精神障碍多维康复训练卡》收纳了108个躯体管理、生活技能、社交训练场景（如 “平衡力训练”“模拟超市购物算账”“制作成功日记”），家属可按需选择指导；“智能药盒”标注服药时间、剂量及注意事项，便携方便，提升服药规律性；“康复道具”包含解压玩具、手工材料等；“资源对接卡”列明社区康复机构、援助热线等信息。全年发放“有型康居盒”100份，家属照护能力得到大幅提升，照护压力大大下降，70%以上的家属表示“终于知道怎么科学地帮助患者康复了”。
三横：培育社区精康力量，营造包容氛围
项目通过“建队伍、强能力、普认知”三举措，将社区力量转化为精康服务的“原生动力”。一是组建“社区精康志愿队”，让支持就在身边。截至目前，共发展86位心理咨询师、社区工作者、退休教师及热心街坊成为精康志愿者，累计开展陪伴服务不少于500人次。二是开展“专业赋能培训”，让服务更具底气。截至目前，项目累计开展培训12场，覆盖志愿者及基层干部230余人次，服务满意度达95%，有效解决了“想帮却不会帮”的问题。三是举办 “认知科普进社区”，让包容融入日常。项目开展“认识‘心’朋友，共筑暖社区”精神障碍认知科普进社区系列科普活动，逐步消除社区对患者的“距离感”，构建“患者敢出门、居民愿接纳”的友好社区环境。
本年度，项目的服务更加精细化和系统化，搭建了精神障碍社区康复全方位、全链条的服务体系，获得了患者、家属及社会各界的高度认可。但同时，随着服务内容的丰富和服务框架的扩大，服务成本也在水涨船高。如何平衡项目发展和控制成本成为重要挑战。
总结两年的服务经验，和悦社工发现部分患者已具备帮助他人的能力，家属自助的意识也在逐步增强——这让项目开始思考：如何进一步激发患者与家庭的“内生动力”，从“社工推动”转向“自我管理+互助支持”？由此，第三年度引入“朋辈支持员”，构建“自助+互助”生态的服务方向逐渐清晰。
三、深化之年：引入“朋辈支持”，构建“自助+互助”的精康生态
第三年，项目聚焦精康服务的“可持续性”与“内生动力”，在“三纵三横”模式基础上，创新引入“朋辈支持员”元素，从已实现稳定康复、有意愿帮助他人的患者中选拔培训“朋辈支持员”，让“过来人”用自身经历鼓励、引导其他患者，激发患者与家庭的自我管理意识，逐步形成“自助+互助”的服务局面，同时推动构建“政府主导－内生驱动－社会协同－专业赋能”的立体化精康服务生态。为更好地达成这一目标，项目综合MoCA-B认知评估、社会活动功能量表FAQ、ADL日常生活能力的内容，创建评估患者能力程度的《精神障碍患者多维能力评估量表》，涵盖患者自我感知能力、自我管理能力和表达能力三个维度。
（一）培育“朋辈支持员”，激活患者“互助基因”
项目通过“自主报名－资格审核－专业培训－考核上岗”的流程，从往期服务对象中选拔出12名病情稳定、沟通能力强、有奉献精神的患者，开展为期1个月的“朋辈支持员”培训，内容涵盖沟通技巧、心理支持方法、危机识别与应对等。培训合格后，“朋辈支持员”以“同伴”身份参与服务：一对一陪伴新入组患者适应活动，分享自身康复经验；协助社工组织小组活动，担任“活动助手”；定期与患者家属沟通，传递康复信心。全年“朋辈支持员”累计参与服务86人次，陪伴新患者18名，其中16名新患者在“朋辈支持”下，实现从“被动参与”到“主动融入”的转变。
（二）推动“自助管理”，增强患者与家庭的主体性
“愈见同心桥”互助小组旨在打破“社工主导、患者被动参与” 的传统模式，通过“轮值组长制”让患者及家属从“服务接受者”转变为“管理主导者”，实现小组事务的自主策划、资源的自主调配，逐步培养其自我管理与互助支持的能力。为避免轮值组长因经验不足陷入困境，项目设计三阶赋能（社工陪伴期、以老带新期、完全自主期）机制，保障轮值顺利推进，逐步释放管理主导权。截至目前，共有10名患者及家属担任组长，完成小组公约、康复日记、户外徒步、外出就诊等6个场景的主持和讨论，内容从小组内部辐射到家庭日常康复，这种“小组自我管理－家庭自我管理”的延伸，让精康服务从“阶段性干预”变为“常态化自护”，有效实现“授人以渔”的长效赋能。
（三）构建立体化精康服务生态，实现“长效赋能”
在“朋辈支持”与“自助管理”的基础上，项目进一步整合各方资源，推动形成“政府主导－内生驱动－社会协同－专业赋能”的立体化精康服务生态：
政府主导：建立“服务问题直报通道”，向民政部门定期提交《社区康复服务障碍清单》，协助政府优化政策执行流程；整合民政、卫健、残联等系统信息，搭建“区-镇街－村居”基层服务网络协同共建，建立重点群体动态监测和预警体系。
内生驱动：激活患者及家庭自主管理能力，构建“患者－家庭”内生动力系统：引入“朋辈支持员”参与开展患者生活技能训练、社交能力重建（如角色扮演、社区志愿服务）及职业技能培训，帮助其恢复社会功能；通过家属护理技能培训、心理减压工作坊，提升家庭照护信心；建立患者互助小组，鼓励患者以“朋辈支持员”身份分享经验，形成“自助－互助”的可持续康复生态。
社会协同：整合企业、公益组织、社区志愿者等社会力量补位服务链条：联合企业开发公益性岗位，定向吸纳稳定期患者就业；联动基金会、慈善组织发起“精神健康关爱包”众筹，为患者提供应急救助、家庭喘息服务；发动社区志愿者开展“敲门行动”（定期探访独居严重精神障碍患者）、开展精神健康知识普及，消除社会误解与偏见。
专业赋能：引入精神科医院、高校、心理咨询机构等专业资源提升服务效能，实现从疾病诊断、康复服务、心理支持到社会回归的全链条服务，为生态运行提供“专业支撑”。
截至第三年末，项目累计服务精神障碍患者150名，帮助86名患者实现社区融入，12名患者实现稳定就业（含“微就业”），患者病情稳定率达92%，家属满意度达95%；“南沙智友营”项目连续两年被评为广州市社会组织公益创投“十大优秀项目”，为全市精康事业发展提供了“南沙经验”。
结语：以“智友”之暖，照亮精康之路
三年来，“南沙智友营”从“优势视角”介入到“三纵三横”模式创新，再到“自助－互助”生态构建，每一步都紧扣精神障碍患者与家庭的真实需求，用专业与温度破解了精康服务中的“信任难题”“融入难题”“可持续难题”。这条递进之路，不仅是服务模式的迭代升级，更是对“以人为本”公益理念的深度践行——尊重患者的主体性，激活家庭的支持力，联动社会的协同力，最终让精神障碍患者从“被动康复”走向“主动融入”，从“被社会关注”走向“被社会接纳”。
未来，“南沙智友营”将继续深耕精康服务领域，不断优化服务模式，拓展服务边界，以“智友”之暖，为更多精神障碍患者照亮回归社会的道路，为南沙区乃至广州市精康事业的高质量发展贡献更多力量。
